Sotsiaalministri 7. detsembri 2012. a määrus nr 47
„Perearsti nimistu moodustamise, muutmise ja võrdlemise alused ja kord ning perearsti nimistute piirarv”
Lisa 1

Avaldus perearsti nimistusse registreerumiseks

       NB! Esitamiseks perearstile, mitte haigekassale

Perearsti   nimi   ………………………………………………………………………................

Minu nimi	………………………………………………………………………................

Isikukood	…………………………………………………………………………….........

Elukoha aadress Eesti rahvastikuregistri alusel ……………………………………………

Minu kontaktandmed (telefon, elukoht) ...........................................................................

Palun võtta mind nimistusse.

Minu eelmine perearst oli ………………………………………………………….................

Minuga lähedases suguluses või hõimluses olevatest perekonnaliikmetest on perearsti nimistus järgmised isikud:

………………………………………………………………………......……………….............

(nimi, isikukood, sugulusaste)

(märkida, kui valitakse perearst, kes teenindab nimistut, kuhu kuulub rohkem kui 2000 isikut)

Nimistut valin (õigele reale märkida X ):

-	esmakordselt	……… .

-	vahetan perearsti nimistut	……… .

Allkiri	……………………………

Kuupäev	………………………........

Täidab perearst:

-	Olen nõus	............ .

-	Keeldun	............ .
keeldumise põhjendus	.............................................................................

Perearsti nimi	………………………………………………………………………...

Perearsti allkiri	…………………………………………………………………….......

Kuupäev	……………………...